São relativamente comuns as negativas para exames dos planos de saúde.
Quando da negativa os atendentes perguntam se o consumidor quer fazer particular.
A recusa de cobertura pelos planos de saúde tem a desculpa de que a lista de exames é aprovada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ou que o consumidor assinou o contrato que limita o pagamento daquele exame ou tratamento.
O que o consumidor pode fazer?
Pode reclamar na ouvidoria do plano de saúde, que lhe responderá que a negativa do exame está correta.
Também pode fazer uma reclamação no site da Agência Nacional de Saúde (ANS) que normalmente irá determinar que o plano de saúde realize o exame que foi originalmente negado pela operadora.
Se no estado que o consumidor residir houver um Procon atuante, isso poderá ser resolvido pelo órgão.
Finalmente o consumidor poderá entrar na Justiça para obter a cobertura do exame ou procedimento, isso dependerá de decisões consolidadas pelo Poder Judiciário. O paciente deverá contar com o deferimento de uma liminar, caso contrário, poderá esperar anos até a solução do processo.
A negativa do exame configura dano moral?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado o STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde a tratamento ao qual esteja legalmente ou contratualmente submetido o beneficiário faz nascer danos morais mesmo em situações nas quais tal recusa envolve apenas exames clínicos rotineiros. Isso porque uma vez que a procura por serviços médicos, ainda que não tenham caráter de urgência, gera no indivíduo alguma apreensão.
Lembrando que, em 2020, o lucro líquido das operadoras de planos de saúde cresceu 49,5%, para R$ 17,5 bilhões, e a receita do setor atingiu R$ 217 bilhões.
